宫颈癌淋巴结的评估与手术策略探讨

本文引用：张清泉,王世军.宫颈癌淋巴结的评估与手术策略探讨[J].中国全科医学,2022,25(18):2235-2238.DOI:10.12114/

QingquanZHANG,Cancer[J].ChineseGeneralPractice,2022,25(18):2235-2238.DOI:10.12114/

宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤之一，是全球女性第4大常见肿瘤[1]。宫颈癌是发展中国家女性癌症死亡的主要原因，尽管近年来宫颈癌研究不断进展，但全球宫颈癌的发病率及死亡率仍有上升趋势。对于早期宫颈癌患者来说，手术治疗是重要的治疗方式。广泛性子宫切除和盆腔淋巴结切除是早期宫颈浸润癌常用的手术方式。对于高危患者，还需要切除腹主动脉旁淋巴结。淋巴结的评估有助于临床医生评估患者病情，并制订手术策略。本文就宫颈癌患者淋巴结评估及手术策略的相关问题进行阐述。

盆腔淋巴结切除是早期宫颈癌患者手术治疗的重要组成部分。对于宫颈癌患者来说，淋巴结是否转移已纳入国际妇产科联盟（FIGO）新的分期标准，可用于指导术后辅助治疗方案的制订，且与患者预后密切相关。有研究显示，淋巴结转移是影响宫颈癌患者预后的重要危险因素[2,3]。存在淋巴结转移的宫颈癌患者复发率、远处转移治疗失败率较高，因此可以认为伴淋巴结转移的宫颈癌属于全身性疾病，手术治疗后仍需辅助进行术后化疗[4]。此外，腹主动脉旁淋巴结转移是宫颈癌复发的独立影响因素[5]。因此，对于高危宫颈癌患者，同时要评估其腹主动脉旁淋巴结情况。

关于淋巴转移的预测，可以结合宫颈癌患者的高危因素及影像学检查等辅助检查，综合评估患者淋巴结转移的风险。

淋巴脉管侵犯（lymphovascularspaceinvasion，LVSI）是宫颈癌患者术后辅助治疗的中危因素。研究显示，LVSI患者是淋巴结转移的高风险人群，其3年疾病无进展率较低，建议行开腹手术治疗[6]。因此对于LVSI患者，要注意评估术中淋巴结情况。

影像学检查也可用于评估淋巴结转移情况。FIGO2018版宫颈癌分期已将淋巴结转移情况列入宫颈癌分期[7]。影像学检查主要通过显示淋巴结的肿大程度进行淋巴结转移情况的评估。而有研究显示，不同影像学检查对肿瘤的评估结果存在一定差异，且各有其优缺点[8]。数字化三维重建技术是近年来新兴的影像学评估方法，其利用影像学及三维重建软件重建解剖结构，从而指导临床。CT数字化三维重建结果显示，以淋巴结最短径线≥6.32mm、最长径线≥10.15mm作为判断淋巴结转移的诊断标准具有较高的诊断效能，其淋巴结最短径线≥6.32mm的灵敏度和特异度分别为0.868、0.779，而最长径线≥10.15mm的灵敏度和特异度分别为0.816和0.632[8]。此外，正电子放射断层扫描（PET/CT）检查也是肿瘤评估的重要影像学检查。胡郅珺等[9]分析PET/CT对105例早期宫颈癌后腹膜淋巴结转移的诊断价值，结果显示宫颈癌患者可以根据PET/CT对淋巴结状态进行评估，但是其灵敏度及特异度尚不能反映淋巴结转移的真实情况，最终淋巴结是否有转移的金标准仍是病理学检查。

影像组学使用自动化、高通量的手段提取大量医学图像的定量成像特征，深度挖掘图像信息，其具有无创、定量、快捷、动态、可重复等特点，可提高宫颈癌患者术前诊断淋巴结的准确性[10]。核磁影像组学可以很好地预测淋巴结转移，其灵敏度为0.843、特异度为0.761[11]。

盆腔淋巴结切除是早期宫颈癌患者手术治疗的重要内容。传统的淋巴结切除方式是系统性淋巴结切除。宫颈癌患者行系统性淋巴结切除可准确了解盆腔淋巴结的情况，但其可引起多种并发症，如手术创伤、淋巴囊肿、下肢淋巴水肿等，其中盆腔淋巴囊肿是淋巴结切除术后常见的并发症之一。据统计，淋巴囊肿在系统性淋巴结切除术后的发生率为23%~65%。少数患者可引发不同程度的临床症状，如疼痛、下肢水肿、感染、压迫输尿管、下肢静脉血栓等[12]。区域性淋巴结切除是下肢淋巴水肿发生的最常见原因，而宫颈癌患者因行盆腔淋巴结切除可引起下肢淋巴结水肿[13]。

对于腹主动脉旁淋巴结转移的高危患者，需同时行腹主动脉旁淋巴结切除术。建议对局部晚期宫颈癌患者进行主动脉旁淋巴结评估[14]。此外，主动脉旁淋巴结受累与宫颈原发肿瘤直径2cm、肿瘤转移到髂总淋巴结密切相关，专家组建议对≥ⅠB1期患者进行主动脉旁切除[15]。腹主动脉旁淋巴结切除的腹腔镜手术可分为经腹腔镜和腹膜外腹腔镜下手术，而经腹膜外腹腔镜下腹主动脉旁淋巴结切除术中并发症更少[14]。

据统计，早期宫颈癌患者淋巴结转移率不到20%[16]，也就意味着多数患者受到了淋巴结切除带来的风险。系统性淋巴结切除存在一定的风险和术后并发症，因而前哨淋巴结活检术逐渐被临床医生所接受和推荐，其可以为患者带来一系列益处，如手术时间缩短、手术创伤减少、出血减少、淋巴囊肿减少。有研究显示，对于早期宫颈癌患者来说，前哨淋巴结活检术可以减少术后短期淋巴相关并发症，减少感觉及运动障碍，改善患者生活质量[17]。FAVRE等[18]对206例宫颈癌患者随机进行前哨淋巴结活检术和盆腔淋巴结切除术，结果显示，前哨淋巴结活检术对于早期宫颈癌患者来说是一种安全的技术，两组患者4年的无病生存率无明显差异。

前哨淋巴结活检术与传统的系统性淋巴结切除均可以用来评估淋巴结转移情况，且存在一系列优势：（1）假阴性率低；（2）可以发现异常引流的淋巴结，相对于传统的淋巴结切除，前哨淋巴结活检术可以发现约15%的不寻常位置的前哨淋巴结[19]，从而可以减少异常淋巴结的遗漏；（3）有限数量的前哨淋巴结可以进行更多的病理切片，以发现微转移。但是，前哨淋巴结活检术仍要面对检出率、灵敏度低等问题，以及术者的临床经验。对于早期宫颈癌患者来说，不论前哨淋巴结活检的数量多少，前哨淋巴结活检术并不能消除轻度至中度下肢淋巴水肿的风险[20]。

目前为止，关于宫颈癌前哨淋巴结显影检测无统一方法，可以根据患者的病情、医生的习惯等综合考虑。多种示踪剂各有其特点，均可用于早期宫颈癌前哨淋巴结显影，两种示踪剂联合应用可提高前哨淋巴结的检出率。纳米碳在乳腺癌及中、低位直肠癌中已被证实存在应用价值，其在早期宫颈癌中的应用比较新，但其安全性和有效性也已被证实，特别是直径20mm的肿瘤[21]。吲哚菁绿可通过特定的腹腔镜荧光成像设备完成实时成像，关闭成像后不影响其他手术步骤，且安全无毒，既可用于腹腔镜手术，也可用于开腹手术。BIZZARRI等[22]采用吲哚菁绿作为示踪剂，对27例宫颈癌患者进行开腹手术、58例宫颈癌患者进行微创手术，结果显示，与腹腔镜手术相比，开腹手术使用吲哚菁绿对前哨淋巴淋巴结检测具有相同的灵敏度、阴性预测值。吲哚菁绿和其他示踪剂相比具有潜在优势，将吲哚菁绿用于开腹手术符合宫颈癌的治疗原则。通过足够病例的学习曲线优化，吲哚菁绿前哨淋巴结定位似乎是一种更优越的前哨淋巴结定位技术[23]。

新辅助化疗是一种可用于局部晚期宫颈癌患者的治疗方式，用以提高患者的手术切除率，降低淋巴结转移、宫旁浸润和脉管癌栓等发生率[24]。研究表明，对于ⅠB1~ⅡB期的宫颈癌患者来说，新辅助化疗加广泛性手术治疗较单独手术更能降低淋巴结转移率[2]。因此对于适当的患者，可以考虑先行新辅助化疗，减少淋巴结转移情况，从而在一定程度上改善患者的预后。

早期宫颈癌手术以广泛性子宫切除及盆腔淋巴结切除为基本手术方式，必要时可行肠系膜下动脉水平的腹主动脉旁淋巴结切除。腹主动脉旁淋巴结阳性患者可伴有或不伴有盆腔淋巴结阳性，其中75%患者伴有盆腔淋巴结阳性[25]。对于宫颈癌患者来说，术前评估腹主动脉旁淋巴结有利于指导手术。有研究显示，对增大的腹主动脉旁淋巴结，可行超声引导下细针穿刺抽吸细胞学评估腹主动脉旁淋巴结受累情况，其预测宫颈癌腹主动脉旁淋巴结转移的灵敏度和特异度分别为90.1%、100.0%[26]。影像学检查可用于评估腹主动脉旁淋巴结受累情况，超声引导下的细针穿刺抽吸细胞学可以协助评估腹主动脉旁淋巴结受累情况，但其评估的金标准仍为组织病理学。尽管对于淋巴结阳性患者来说，手术是否可为患者带来生存获益还存在争议[27]，但手术切除腹主动脉旁淋巴结可以明确腹主动脉旁淋巴结是否受累情况，还可以减少盆腔淋巴结阳性患者扩展照射野放疗所带来的伤害[28]。

广泛性子宫切除术是早期宫颈癌手术治疗的常用手术方式，其具有创伤大的特点，并可引起一系列并发症，尤其是不保留神经的广泛性子宫切除术，可引起泌尿系统障碍[29]。对于早期宫颈癌患者来说，如果术中确认淋巴结已受累，是否继续手术、子宫切除类型的选择以及淋巴结的处理尚存争议，目前未达成共识。近年来前哨淋巴结活检术以及冰冻切片在早期宫颈癌患者中的应用，使临床医生在手术开始阶段即可以发现更多的淋巴结转移[30]。研究显示，对于术中确认的淋巴结转移患者，不论肿瘤大小及肿瘤组织类型，完成广泛性子宫切除并不能改善患者的预后[30]。此外，广泛性子宫切除术后亦要进行辅助放疗，会进一步导致相关并发症发生，如输尿管狭窄、尿瘘及下肢淋巴水肿等。对于该类患者，应保留子宫，以减少创伤，促进术后尽快恢复，并及时进行相应的放、化疗。

宫颈癌淋巴结转移与否对患者预后评估、手术策略的制订及术后辅助治疗的选择具有重要的临床指导意义。术前、术中对淋巴结进行精准地评估，选择适宜个体化的手术策略，会给宫颈癌患者的预后以及治疗后的生活质量带来更多获益。未来，在宫颈癌术前、术中淋巴结精准评估方法，前哨淋巴结评估结果的临床应用等方面值得进一步的研究。

本文无利益冲突。

参考文献略

宫颈癌淋巴结的评估与手术策略探讨